Tímto prohlašuji, že jsem byl(a) zaměstnancem tetovacího a piercingového studia BLACK HOUSE TATTOO s.r.o., se sídlem Na Folimance 2155/21, 120 00 Praha 2, IČO: 04385322, sp. zn. v OR: C 246801 vedená u Městského soudu v Praze (dále jen „studio"), před provedením zákroku (tetování) informován(a) a poučen(a) o povaze a způsobu provedení zákroku, možných komplikacích způsobených tímto zákrokem, jakož i o ostatních otázkách týkajících se zákroku. Prohlašuji, že mi tatér dostatečně vysvětlil potřebnou péči o tetování, jak je uvedena v části 5 tohoto dokumentu, a taktéž mi dostatečně odpověděl na všechny mé dotazy.
Prohlašuji, že na základě rozhovoru s tatérem a jím daným poučením jsem plně porozuměl(a) rizikům plánovaného zákroku a souhlasím s provedením zákroku i přes narušení mé tělesné integrity. Prohlašuji, že jsem byl(a) tatérem informován(a) o tom, že při zákroku nebo po něm může dojít ke vzniku zdravotních komplikací a/nebo nežádoucím následkům, a že vzhledem k mému souhlasu a poučení za ně není tatér ani studio odpovědné.